Гайморит и имплантация зубов

При остром гайморите или обострении хронического имплантация в верхней челюсти противопоказана — операция откладывается минимум на 3–6 месяцев после полного выздоровления. При хроническом гайморите в стадии стойкой ремиссии имплантация возможна по особому протоколу с обязательной консультацией ЛОР-врача, КТ пазух и усиленной антибиотикопрофилактикой. Гайморит после имплантации (одонтогенный синусит) встречается у 1–3% пациентов и связан обычно с выходом импланта в пазуху, перфорацией мембраны Шнайдера во время синус-лифтинга или инфекционными осложнениями.

Главное, что нужно понять пациенту: связь между состоянием гайморовых пазух и имплантацией верхних зубов — не теоретическая, а очень практическая. Дно пазухи в области корней моляров и премоляров отделено от полости рта тонкой костной пластинкой 0,5–1 мм и слизистой мембраной Шнайдера 0,2–0,8 мм. Любая инфекция в пазухе создает прямую угрозу для импланта, а имплантация при воспалении пазухи может привести к серьезным осложнениям — от потери импланта до тяжелого одонтогенного синусита.

При этом наличие хронического гайморита в анамнезе не является абсолютным противопоказанием к имплантации. У 60–80% взрослых имеются те или иные изменения в пазухах (искривление носовой перегородки, утолщение слизистой, мелкие кисты), но это не мешает успешной имплантации при правильном подходе. Главное — пройти комплексную диагностику с КТ пазух и ЛОР-консультацией, при необходимости — пролечиться у отоларинголога, и только затем проводить хирургическое вмешательство.

Анатомия пазух и связь с верхней челюстью

Понимание анатомии гайморовых пазух — основа для разбора темы. Этот раздел объясняет, почему имплантация верхних жевательных зубов так тесно связана с состоянием пазух и почему обычная простуда с гайморитом может стать препятствием для операции.

Расположение и строение гайморовой пазухи

Гайморовы (верхнечелюстные) пазухи — парные воздухоносные полости, расположенные в толще верхнечелюстных костей слева и справа от носа. Объем взрослой пазухи 15–20 мл, у некоторых людей — до 30 мл. Пазухи сообщаются с полостью носа через узкое естественное соустье диаметром 2–4 мм, через которое происходит вентиляция и дренаж слизи.

Дно гайморовой пазухи находится непосредственно над корнями жевательных зубов верхней челюсти — второго премоляра, первого и второго моляров. У некоторых людей корни этих зубов буквально «торчат» в пазуху, отделяясь от нее лишь тонкой костной пластинкой 0,5–1 мм или вообще только мембраной Шнайдера. Это анатомическая близость, которая определяет всю клинику взаимоотношений «зубы — пазуха».

Слизистая, выстилающая внутреннюю поверхность пазухи, называется мембраной Шнайдера. Толщина у здорового человека — 0,2–0,8 мм, фактически как папиросная бумага. При хроническом воспалении слизистая утолщается до 2–5 мм, теряет эластичность. Это критически важно для имплантации: при синус-лифтинге врачу нужно аккуратно «приподнять» эту мембрану, и от ее состояния зависит риск перфорации.

Пневматизация пазух после потери зубов

После удаления верхних жевательных зубов происходит особое явление — пневматизация гайморовой пазухи. Это «опускание» дна пазухи в освободившееся пространство, где раньше находились корни зубов. Природа не любит пустоты — кость постепенно резорбируется, а пазуха расширяется.

Скорость пневматизации: за первый год после удаления высота кости от альвеолярного гребня до дна пазухи может уменьшиться с 10 мм до 5–7 мм, за 2–3 года — до 2–4 мм, через 5+ лет — до 0–2 мм. У некоторых пациентов с длительной адентией дно пазухи практически касается слизистой полости рта.

Для имплантации это означает: чем дольше отсутствует зуб, тем меньше остается кости для установки импланта, и тем выше вероятность необходимости синус-лифтинга. Если своевременно (в первые 4–6 месяцев после удаления) поставить имплант или сделать сохранение лунки, пневматизации можно избежать или существенно замедлить.

Что такое одонтогенный синусит

Одонтогенный синусит — гайморит, источником которого являются зубы или стоматологические манипуляции. В отличие от обычного риногенного гайморита (инфекция приходит из носа), одонтогенный возникает «снизу» — из больного зуба, лунки удаленного зуба или установленного импланта. Встречается значительно чаще, чем принято думать: до 30–40% всех случаев хронического верхнечелюстного синусита имеют одонтогенную природу.

Главные причины одонтогенного синусита: запущенные хронические очаги инфекции в корнях верхних жевательных зубов, осложнения после удаления зубов (попадание корня в пазуху), осложнения имплантации (выход импланта в пазуху, перфорация мембраны при синус-лифтинге, инфицирование костного материала), периодонтит верхних моляров.

Отличительная черта одонтогенного синусита — обычно односторонний характер (страдает та пазуха, под которой больной зуб), наличие неприятного гнилостного запаха при поражении воздухом, связь с зубочелюстными жалобами. Лечение требует совместной работы стоматолога и ЛОР-врача — устранение зубного источника без лечения пазухи или наоборот не приводит к выздоровлению.

Имплантация при разных состояниях пазух: алгоритм действий

Тактика имплантации в боковом отделе верхней челюсти зависит от двух главных факторов: остаточной высоты кости от альвеолярного гребня до дна пазухи и состояния самих пазух. Ниже — сводная таблица по основным клиническим ситуациям.

Из таблицы видно главное правило: имплантация совместима практически с любым состоянием пазух — кроме острого и обостренного хронического гайморита. В этих случаях операция откладывается до полного выздоровления. Хронический гайморит в ремиссии, искривленная перегородка, утолщение слизистой — все это не приговор, а особенности, требующие учета.

Когда имплантация противопоказана

Не каждая ситуация с пазухой позволяет проводить имплантацию верхней челюсти. Есть состояния, при которых операция категорически противопоказана, и попытка их игнорировать приведет к серьезным осложнениям — вплоть до жизнеугрожающих.

Острый и обостренный хронический гайморит

Острый гайморит (код по МКБ-10 J01.0) — состояние, при котором имплантация абсолютно противопоказана. Клиника: повышение температуры до 38°C и выше, гнойные выделения из носа, боль и тяжесть в проекции пазухи, головная боль, общее недомогание. В таком состоянии любое хирургическое вмешательство в верхней челюсти крайне опасно: высокий риск распространения инфекции через мембрану Шнайдера в кровь, развития флегмоны лица, тяжелого одонтогенного синусита.

Обострение хронического гайморита (J32.0) клинически похоже на острый, но возникает на фоне уже имеющегося заболевания. Симптомы могут быть менее яркими, но риск осложнений такой же высокий. Хирурги-имплантологи в этих случаях обязаны откладывать операцию до достижения стойкой ремиссии.

Стандартный срок между лечением острого гайморита и плановой имплантацией — 3–6 месяцев. За это время слизистая пазухи восстанавливается, проходит воспаление, нормализуется дренаж. Перед операцией обязательно повторное КТ пазух и заключение ЛОР-врача о готовности к хирургии. Без этого ответственный хирург операцию не начнет.

Грибковые поражения пазух

Грибковые поражения пазухи (мицетома, аспергиллез, аллергический грибковый синусит) — отдельная группа состояний, требующая особого внимания. Грибковый шар (мицетома) в пазухе встречается у 1–3% пациентов и часто протекает бессимптомно, обнаруживаясь случайно на КТ как округлая «грибовидная» тень в пазухе.

Имплантация при грибковом поражении пазухи противопоказана. Сначала проводится эндоскопическое удаление мицетомы через FESS-операцию, заживление 3–6 месяцев, контрольное КТ для подтверждения санации, и только потом можно планировать имплантацию. Особенно осторожны нужно быть при имплантации у пациентов с длительно стоящими корнями зубов в пазухе или после старых эндодонтических вмешательств — материал для пломбировки корней может стать центром формирования грибкового шара.

При обнаружении любых рентгеноконтрастных образований в пазухе на КЛКТ хирург обязан направить пациента на КТ носовых пазух с экспертной оценкой ЛОР-врача. Не каждое включение — это грибок, но дифференциальная диагностика обязательна.

Полипоз пазух и рецидивирующие синуситы

Полипы носа и пазух (J33) — доброкачественные образования слизистой, возникающие при хроническом воспалении. У 1–4% популяции, чаще при аллергическом риносинусите, непереносимости НПВС, бронхиальной астме. Полипы блокируют естественное соустье пазухи, нарушают дренаж и вентиляцию, поддерживают хронический воспалительный процесс.

Имплантация при полипозе пазух противопоказана без предварительного ЛОР-лечения. Полипы удаляются эндоскопически (FESS), назначается противовоспалительная и противоаллергическая терапия. После полной санации и стабильной ремиссии 3–6 месяцев можно планировать имплантацию.

Рецидивирующий гайморит (4 и более обострений в год) — еще одно состояние, требующее ЛОР-вмешательства до имплантации. Часто причина рецидивов — анатомические особенности (искривление перегородки, узкое соустье пазухи), которые устраняются хирургически. После FESS большинство пациентов перестают болеть и могут безопасно проходить имплантацию.

Синус-лифтинг и риск перфорации мембраны Шнайдера

Если остаточная высота кости меньше 8 мм, для имплантации в боковом отделе верхней челюсти требуется синус-лифтинг — операция по поднятию дна пазухи с заполнением освободившегося пространства костным материалом. Это специфическая процедура с своими особенностями и рисками.

Закрытый и открытый синус-лифтинг

Существуют два варианта операции. Закрытый синус-лифтинг (методика Саммерса) применяется при остаточной высоте кости 4–8 мм. Доступ к пазухе осуществляется через ложе будущего импланта — после сформирования отверстия для импланта в кости специальными инструментами (остеотомами) аккуратно «надавливают» на дно пазухи, приподнимая мембрану Шнайдера. В образовавшееся пространство закладывается небольшое количество костного материала, и сразу же устанавливается имплант.

Открытый синус-лифтинг (латеральный, Caldwell-Luc) применяется при остаточной высоте кости менее 4 мм. Доступ к пазухе осуществляется через боковую стенку верхнечелюстной кости: формируется костное окно 10×15 мм, через которое отслаивается мембрана Шнайдера, в пазуху закладывается значительный объем костного материала, окно закрывается мембраной. Имплантация может проводиться одномоментно (при достаточной первичной стабильности) или отсроченно через 4–6 месяцев.

Закрытый синус-лифтинг — более щадящая методика, менее травматичная, быстрая (30–60 минут). Открытый — более сложная и длительная (1,5–2 часа), но позволяет работать с большими дефектами кости. Выбор делает хирург по результатам КЛКТ с учетом остаточной высоты кости и состояния пазухи.

Перфорация мембраны Шнайдера: риск и тактика

Главный технический риск при синус-лифтинге — перфорация мембраны Шнайдера. Это разрыв тонкой слизистой пазухи в процессе ее отслаивания. По клиническим данным, при открытом синус-лифтинге перфорация происходит в 10–25% случаев, при закрытом — реже (5–15%).

Перфорация обнаруживается интраоперационно — хирург видит дефект или замечает изменение давления при пробе Вальсальвы (пациента просят попробовать выдохнуть с закрытым носом). Тактика зависит от размера дефекта: при перфорации менее 5 мм — ушивание коллагеновой мембраной, продолжение операции возможно; при размере 5–10 мм — более тщательное закрытие коллагеновой мембраной с фиксацией, иногда отказ от установки импланта в это посещение; при перфорации более 10 мм — отказ от продолжения операции, заживление 4–6 месяцев, повторная попытка позже.

Факторы риска перфорации: тонкая мембрана (часто у молодых здоровых пациентов), хронический гайморит в анамнезе (мембрана воспалена, утолщена, менее эластична), наличие перегородок (септ) внутри пазухи, узкая анатомия пазухи. Опытный хирург снижает риск перфорации в разы за счет правильной техники и предварительной оценки КЛКТ.

Костные материалы и реакция пазухи

Для синус-лифтинга используются различные костные материалы: аутокость (собственная кость пациента), аллокость (от другого человека, обработанная), ксенокость (бычья, чаще всего Bio-Oss), синтетические заменители (трикальцийфосфат, гидроксиапатит). У каждого материала есть свои особенности интеграции.

Полная интеграция материала в собственную кость пациента занимает 4–9 месяцев. Bio-Oss — самый исследованный и часто применяемый ксеноматериал — может частично сохраняться в пазухе годами, но это не вызывает воспаления при правильной технике операции. Аутокость интегрируется быстрее, но требует дополнительного забора в донорской зоне.

В первые недели после синус-лифтинга у 30–50% пациентов наблюдаются легкие симптомы со стороны пазухи: ощущение «заложенности», легкая головная боль, иногда — выделения из носа. Это нормальная реакция на хирургическое вмешательство, обычно проходит за 7–14 дней. Если симптомы нарастают или сопровождаются температурой — нужен срочный осмотр с возможностью одонтогенного синусита.

Гайморит после имплантации: что делать

Если гайморит развился уже после имплантации, ситуация требует немедленных действий. Промедление приводит к прогрессированию заболевания, потере импланта и серьезным осложнениям. Главное — правильно распознать симптомы и обратиться к специалистам.

Признаки одонтогенного синусита после имплантации

Главные симптомы постимплантационного гайморита: односторонняя заложенность носа со стороны импланта, гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа (часто с неприятным гнилостным запахом), боль и тяжесть в проекции пазухи (под глазом, в области щеки), головная боль, иногда — повышение температуры до 37,5–38°C, чувство «полноты» в верхней челюсти.

Эти симптомы могут появиться как в первые недели после операции (острая форма), так и через месяцы или годы (хроническая форма). Главный признак, отличающий одонтогенный синусит от обычного: симптомы преимущественно односторонние, есть связь с зоной имплантации, не помогают стандартные методы лечения насморка.

Любой из этих симптомов после имплантации — повод немедленно связаться с хирургом, который ставил имплант, или другим стоматологом-имплантологом. Не нужно пытаться лечиться самостоятельно сосудосуживающими каплями или «народными» средствами — это только маскирует проблему и дает воспалению прогрессировать.

Диагностика и тактика лечения

Стандартный алгоритм диагностики при подозрении на постимплантационный гайморит: 1) клинический осмотр у стоматолога-хирурга, 2) КЛКТ или КТ носовых пазух с экспертной оценкой, 3) консультация ЛОР-врача, 4) при необходимости — посев из пазухи на бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам.

По результатам обследования определяется причина и тактика лечения. Возможные причины: выход импланта в пазуху (контакт титана с воздушным пространством через мембрану), перфорация мембраны Шнайдера во время операции, миграция костного материала в пазуху после синус-лифтинга, инфицирование зоны имплантации, реактивация хронического гайморита.

Лечение зависит от причины и тяжести. При легких формах — антибиотикотерапия (амоксициллин с клавулановой кислотой 7–10 дней), местная противовоспалительная и муколитическая терапия. При выраженных формах — эндоскопическое удаление импланта или костного материала из пазухи (FESS), санация. После выздоровления — возможность повторной имплантации с учетом всех факторов риска через 6–12 месяцев.

Профилактика осложнений

Лучший способ избежать гайморита после имплантации — правильная подготовка. Что должен сделать хирург перед имплантацией в боковом отделе верхней челюсти:

• КЛКТ или КТ носовых пазух с экспертной оценкой состояния пазух

• Консультация ЛОР-врача при выявлении любых патологий пазух

• Лечение острых и обостренных хронических ЛОР-заболеваний до операции

• FESS при показаниях (полипы, искривление перегородки, рецидивирующие синуситы)

• Тщательное планирование положения импланта относительно дна пазухи

• Использование опытным хирургом, владеющим техникой синус-лифтинга

• Антибиотикопрофилактика расширенным курсом 5-7 дней

Со стороны пациента: точное соблюдение постоперационных рекомендаций (особенно после синус-лифтинга), избегать резких изменений давления (не сморкаться, не летать на самолете 3–4 недели, не нырять с аквалангом), своевременное обращение к врачу при первых признаках осложнений.

Определить состояние пазух, оценить готовность к имплантации в боковом отделе верхней челюсти и спланировать тактику с учетом ЛОР-патологий можно на консультации хирурга-имплантолога с КЛКТ в клинике ПРОПРИКУС в Москве: после комплексной диагностики и при необходимости — заключения ЛОР-врача — становится понятно, возможна ли имплантация сейчас или нужна предварительная подготовка.