Периимплантит: что это, как выглядит, как лечить

Периимплантит встречается у 22% пациентов через 5–10 лет после установки импланта, а у пациентов с факторами риска (пародонтит в анамнезе, курение, диабет) — до 40–50%. Периимплантит — это инфекционно-воспалительное заболевание тканей вокруг дентального импланта с прогрессирующей потерей костной ткани более 2 мм при наличии кровоточивости или гнойного отделяемого. Первый признак, на который должен обратить внимание пациент, — кровоточивость десны вокруг коронки на импланте при чистке зубов. На ранней стадии (мукозит) заболевание полностью излечимо, при прогрессии до тяжелой формы с подвижностью импланта — только удаление.

По классификации МКБ-10 периимплантит относится к рубрике К06.9 «Изменение десны и беззубого альвеолярного края неуточненное», в международной классификации EFP/AAP 2017 года выделен как отдельная нозологическая единица — peri-implantitis. В русскоязычных публикациях встречается ошибочное написание «переимплантит» — корректный медицинский термин именно «периимплантит» (от греч. peri — «вокруг»).

Главная опасность периимплантита — медленное и часто бессимптомное начало. На ранних стадиях пациент может не чувствовать боли, не видеть выраженных изменений десны, и заболевание выявляется только на профилактическом осмотре или контрольной рентгенограмме. Без своевременного лечения процесс прогрессирует месяцами и годами, и к моменту появления яркой клиники (подвижность импланта, гной, сильная боль) шансы сохранить имплант минимальны. Поэтому регулярные осмотры у имплантолога каждые 6 месяцев — не формальность, а реальная мера спасения импланта.

Что такое периимплантит и почему он возникает

Чтобы понять механизм болезни, важно знать, чем биологически отличается окружение импланта от окружения живого зуба. Это объясняет, почему периимплантит развивается быстрее пародонтита и труднее поддается лечению.

Биология тканей вокруг импланта

Живой зуб удерживается в кости через периодонтальную связку — слой соединительной ткани, выполняющий несколько функций. Связка амортизирует жевательную нагрузку, обеспечивает кровоснабжение зоны, и что самое важное — создает биологический барьер от бактерий. Имплант приживается к кости напрямую, без связки. Контакт «титан-кость» жесткий, прочный, но беззащитный перед инфекцией.

Вокруг импланта формируется так называемая биологическая ширина — слой мягких тканей толщиной 2–3 мм между костью и краем коронки. Этот слой состоит из десневой щели, эпителия и соединительнотканного прикрепления. Он не имеет защитной связки, как у зуба, и кровоснабжение в нем значительно беднее. Из-за этого бактерии легко проникают вглубь, а способность тканей бороться с инфекцией снижена.

Когда на поверхности импланта в десневой бороздке скапливается зубной налет, бактерии формируют биопленку — устойчивое сообщество микроорганизмов, защищенное матриксом полисахаридов. Эта биопленка устойчива к антимикробным препаратам и иммунной системе. Если налет не удалять регулярно, биопленка проникает вглубь, провоцирует воспаление и постепенную резорбцию кости вокруг импланта.

Главные причины периимплантита

Периимплантит — мультифакторное заболевание. У большинства пациентов сочетается несколько причин одновременно. Понимание факторов риска помогает не только лечить, но и предотвращать заболевание:

• Плохая гигиена и накопление зубного налета — главная причина в 60-70% случаев

• Пародонтит в анамнезе — повышает риск периимплантита в 3 раза

• Курение — увеличивает риск в 2-3 раза за счет ухудшения кровоснабжения

• Сахарный диабет, особенно декомпенсированный (HbA1c выше 7%)

• Остатки цемента под десной при цементной фиксации коронки

• Перегрузка импланта при бруксизме или нарушении окклюзии

• Использование неоригинальных абатментов и комплектующих

• Изначально низкое качество остеоинтеграции (поверхность импланта, перегрев при установке)

По наблюдениям Мамедова Эльшана Мехмановича, стоматолога-хирурга со стажем более 8 лет, у 80% пациентов с диагностированным периимплантитом обнаруживается хотя бы один скорректируемый фактор риска — чаще всего недостаточная гигиена и пропуск поддерживающих визитов к гигиенисту. Это означает, что в большинстве случаев заболевание было предотвратимо.

Как начинается периимплантит: от мукозита к потере кости

Заболевание развивается стадийно. Первая стадия — мукозит, обратимое воспаление слизистой без потери кости. Десна вокруг импланта становится красной, отечной, кровоточит при чистке. На этой стадии лечение успешно в 90% случаев — достаточно профессиональной чистки и улучшения домашнего ухода.

Если мукозит не лечить, бактерии проникают глубже, биопленка распространяется по поверхности импланта, и воспаление переходит на кость. Начинается резорбция — потеря костной ткани вокруг импланта. Это уже периимплантит. На ранней стадии теряется до 2 мм кости, что обратимо при правильном лечении. При прогрессии — 2–4 мм, затем более 4 мм с подвижностью импланта.

Главная коварность периимплантита — медленное прогрессирование без выраженных симптомов. Пациент может годами не замечать проблемы, пока не появятся явные признаки: гной, подвижность, боль. К этому моменту значительная часть кости уже потеряна, и лечение становится сложным или невозможным. Поэтому профилактические осмотры с зондированием карманов и контрольной рентгенограммой — главный инструмент раннего выявления.

Стадии периимплантита: сравнительная таблица

Тактика лечения и прогноз напрямую зависят от стадии заболевания. Ниже — сравнение клинических признаков, объективных параметров и подходов к лечению по каждой стадии.

Из таблицы видно главное правило: чем раньше выявлено заболевание, тем выше шансы сохранить имплант. На стадии мукозита лечение успешно почти всегда, при тяжелом периимплантите имплант обычно теряется. Поэтому самая разумная стратегия — не доводить до запущенных форм через регулярные осмотры.

Симптомы периимплантита: на что обращать внимание

Знание ранних признаков — первая линия защиты пациента. Не нужно ждать, пока врач увидит проблему на плановом осмотре через 6 месяцев — многие симптомы можно заметить самостоятельно и обратиться раньше.

Ранние симптомы (мукозит и ранний периимплантит)

Самый первый и важный признак — кровоточивость десны вокруг коронки на импланте при чистке зубов. У здорового импланта десна не должна кровоточить ни при щетке, ни при использовании зубной нити или ирригатора. Если кровоточивость появилась — это сигнал воспаления, требующий внимания врача.

Дополнительные ранние симптомы: покраснение и легкая припухлость десны вокруг импланта, изменение цвета десневого края на более темный или синюшный, ощущение мягкости и податливости десны при пальпации, неприятный запах изо рта, не проходящий после чистки, легкая чувствительность при жевании, которой раньше не было.

Эти симптомы часто незаметны, особенно если имплант стоит в боковой зоне, не видной при улыбке. Многие пациенты привыкают к ним и считают «вариантом нормы». Это ошибка: любое отличие от состояния «полного здоровья» вокруг импланта — повод для визита. На ранних стадиях лечение быстрое и недорогое; через год запущенности — обширная хирургия или удаление.

Поздние симптомы (развитый и тяжелый периимплантит)

Если ранние симптомы проигнорированы, через несколько месяцев или лет появляются более яркие признаки. Главный из них — образование пародонтального кармана между десной и имплантом. Зондирование показывает глубину борозды более 5 мм против нормальных 2–3 мм. В кармане скапливаются налет и бактерии, формируется хроническая инфекция.

Другие поздние симптомы: гнойное отделяемое из десневой борозды при надавливании, выраженный отек десны вокруг коронки, оголение металлической шейки импланта (десна как бы «опускается»), видимая потеря тканей десны вокруг импланта, изменение цвета коронки или дискомфорт при ношении конструкции.

На стадии тяжелого периимплантита появляется главный признак потери импланта — его подвижность. Если коронка «шевелится» при чистке, прикосновении языком или жевании, это означает, что кость вокруг импланта потеряна на критическом уровне и фиксация утрачена. На этой стадии имплант обычно уже не сохранить — требуется удаление.

Как выглядит периимплантит на снимках

Кроме клинических признаков, для диагностики используется рентгенография — прицельные снимки или КЛКТ. На рентгене периимплантит выглядит как зона разрежения кости вокруг импланта в виде «блюдца» или «чаши», начиная от шейки и распространяясь вниз по резьбе. Это так называемые «кратерообразные» костные дефекты.

На КЛКТ видна точная глубина и форма дефекта, что важно для планирования хирургического лечения. Прицельный снимок дает плоское изображение, КЛКТ — трехмерное. При мукозите рентген без изменений: уровень кости сохранен, диагноз ставится только по клинике. При раннем периимплантите видна потеря кости 1–2 мм по шейке импланта. При развитом — выраженное «блюдце» 2–4 мм. При тяжелом — потеря кости на половину длины импланта и более, иногда с признаками подвижности.

Прицельный рентгеновский снимок рекомендуется делать раз в год даже при отсутствии симптомов, КЛКТ — раз в 2–3 года или при первых признаках проблемы. Это позволяет фиксировать минимальные изменения костного уровня и реагировать заранее.

Лечение периимплантита по стадиям

Подход к лечению определяется стадией заболевания. Чем раньше начато лечение, тем оно проще, дешевле и эффективнее. При запущенных формах единственным вариантом остается удаление импланта.

Лечение мукозита: профессиональная гигиена и обучение

На стадии мукозита достаточно нехирургического лечения. Основной этап — профессиональная гигиена в области импланта с использованием специальных инструментов: титановые кюреты (не повреждают поверхность импланта), ультразвук с пластиковыми или титановыми насадками, AirFlow с порошком на основе глицина или эритритола. Все эти инструменты бережно удаляют налет, не царапая титан.

Параллельно применяется местная антимикробная терапия: антисептические полоскания хлоргексидином 0,12%, гели с хлоргексидином или метронидазолом в десневую борозду, иногда — местная фотодинамическая терапия (синий лазер с фотосенсибилизатором). Курс лечения — 2–4 недели.

Самая важная часть лечения мукозита — обучение пациента правильной гигиене. Пациент должен освоить технику чистки вокруг импланта, использование ирригатора, межзубных ершиков. Без коррекции домашнего ухода мукозит рецидивирует через несколько месяцев. После завершения лечения мукозита пациент переводится в режим интенсивной поддерживающей терапии — гигиена каждые 3 месяца.

Нехирургическое лечение раннего периимплантита

При раннем периимплантите с потерей кости до 2 мм возможно сохранение импланта без операции. Принципиальная задача — удалить биопленку с поверхности импланта, доступной из десневой бороздки. Используется тот же набор инструментов, что и при мукозите, плюс дополнительные методы.

Лазерная санация — диодный лазер или Er:YAG лазер — позволяет разрушить биопленку и стерилизовать поверхность импланта без механического повреждения титана. Фотодинамическая терапия дает похожий эффект через активацию красителя светом. Эти методики дополняют механическую обработку и повышают эффективность лечения.

Системная антибиотикотерапия назначается обязательно. Стандартная схема — амоксициллин 500 мг с клавулановой кислотой 125 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Альтернатива при тяжелом течении — комбинация амоксициллина с метронидазолом 400 мг 3 раза в день. При аллергии на пенициллины — клиндамицин 300 мг 4 раза в день. Эффективность нехирургического лечения раннего периимплантита — 70–80%.

Хирургическое лечение периимплантита

При потере кости 2–4 мм нехирургическое лечение редко дает стойкий эффект — нужна операция. Под местной анестезией откидывается лоскут десны, открывая поверхность импланта и окружающую кость. Хирург тщательно очищает поверхность импланта, удаляя биопленку и грануляционную ткань, проводит санацию антисептиками или лазером. Это позволяет добиться чистой поверхности, недоступной при неоперативной чистке.

Дальше возможны два сценария. Резективный подход: костные дефекты сглаживаются, лоскут возвращается на новое анатомическое положение, имплант остается с открытой шейкой. Это не очень эстетично, но надежно для жевательных зубов. Регенеративный подход: костные дефекты заполняются костным материалом и закрываются мембраной для направленной тканевой регенерации (НТР). Часть кости удается восстановить, что улучшает прогноз.

Эффективность хирургического лечения развитого периимплантита — 40–60%. Это меньше, чем у других этапов, потому что биопленка в глубоких слоях кости почти не поддается стерилизации. Восстановление после операции — 2–4 недели, поддерживающая терапия продолжается 6–12 месяцев с регулярным контролем.

Профилактика периимплантита и поддерживающая терапия

Профилактика всегда дешевле и эффективнее лечения. При периимплантите это правило работает особенно ярко: предотвратить заболевание в 10 раз проще, чем потом восстанавливать имплант хирургическим путем.

Поддерживающая пародонтологическая терапия

Главный инструмент профилактики — регулярная профессиональная гигиена. Стандартный график для пациентов с имплантами: каждые 6 месяцев при отсутствии факторов риска, каждые 3 месяца при наличии хотя бы одного из факторов (пародонтит в анамнезе, курение, диабет, плохая мотивация к гигиене).

На визите гигиенист удаляет налет вокруг имплантов специальными инструментами, проводит зондирование карманов для оценки глубины, проверяет состояние десны на признаки воспаления, при необходимости делает прицельный снимок для контроля уровня кости. Если выявлены ранние признаки мукозита, лечение начинается сразу — это в десятки раз дешевле и проще, чем лечение периимплантита через год.

Дополнительно раз в 1–2 года рекомендуется контрольное КЛКТ для оценки уровня кости вокруг имплантов в трехмерном изображении. Минимальная резорбция (потеря 0,1–0,2 мм за год) — норма, активная потеря — повод для углубленного обследования. Такой контроль позволяет выявить периимплантит на самой ранней стадии, когда симптомы еще отсутствуют.

Домашний уход за имплантами

Ежедневная гигиена — основа здоровья имплантов. Базовый набор инструментов: мягкая или средней жесткости зубная щетка, зубная паста без сильных абразивов, зубная нить (или специальные нити для имплантов «суперфлосс»), межзубные ершики подходящего размера, ирригатор.

Особое внимание — чистка вокруг шейки импланта. В этой зоне налет накапливается быстрее, чем у живых зубов, из-за отсутствия защитной связки. Чистка производится круговыми движениями мягкой щеткой, дополняется ирригатором на минимальном или среднем давлении (после полного заживления). Зубная нить или суперфлосс пропускается под коронкой, чтобы очистить пространство между коронкой и десной.

Антисептические ополаскиватели (хлоргексидин 0,05%, мирамистин) используются курсами 7–10 дней при появлении признаков воспаления или после профессиональной гигиены. Постоянное использование не рекомендуется — может нарушить микрофлору полости рта. Зубные пасты с антибактериальными компонентами (хлоргексидин, цетилпиридиния хлорид) можно использовать длительно у пациентов с факторами риска.

Что делать при первых признаках

Если вы заметили кровоточивость десны вокруг импланта, припухлость или неприятный запах — не ждите планового визита. Алгоритм действий: записаться к имплантологу или пародонтологу в ближайшие 3–7 дней; до визита усилить домашнюю гигиену (чистка после каждого приема пищи, обязательное использование ирригатора, антисептические полоскания); не пытаться самостоятельно лечиться антибиотиками или народными средствами.

На приеме врач проведет диагностику: зондирование, оценку состояния десны, при необходимости — прицельный снимок или КЛКТ. По результатам определит стадию заболевания и назначит лечение. На стадии мукозита это обычно 1–2 визита для профессиональной гигиены и обучения уходу. При раннем периимплантите — комплексная нехирургическая терапия в течение 2–4 недель. При запущенных формах — хирургическое лечение или удаление импланта.

Определить стадию периимплантита, оценить уровень кости вокруг импланта и подобрать тактику лечения можно на консультации стоматолога-хирурга с КЛКТ в клинике ПРОПРИКУС в Москве: после комплексной диагностики становится понятно, на какой стадии находится заболевание и какие шансы сохранить имплант.

Заявка на бесплатную консультацию

В консультацию входит 3D-сканирование, визуализация вашей новой улыбки, индивидуальный план лечения, расчёт стоимости «под ключ»

Нажимая на кнопку «Бесплатная консультация», вы даёте согласие на обработку персональных данных.